素肌・新発見　ご相談箱　～ジュべリアコスメディカルズ

あなたの肌髪・新発見
『ご相談箱』

お客様番号(ID)を
お持ちでない方、
またはお忘れの方は
「999999」と入力して
ください。

自動返信メールが受信できなかった場合は、あなた様の情報が送信できなかった可能性がありますので下記に
お問い合わせ下さい。

フリーダイヤル
０１２０－７６－４９７６
携帯電話からも
つながります。

メールアドレス
info@jubelia.co.jp

お客様ご登録情報の公開・貸与・譲渡は一切ございません。厳重に管理・保護させて頂きます。
お手当て法への疑問・私に合った使い方は？とか、この肌の変化って好転なの？
成分や安全性は？など思い付くままお書きください。
ジュベリアへのご意見・提言などもお聞かせください。

ご相談ご質問内容

全てご記入できない場合はinfo@jubelia.co.jpに直接送信ください

赤字項目は必須ですので必ずお答えください。
適切なアドバイスをお送りする為、インストラクターは、お客様各位の保管記録を再確認の上お返事
させて頂きます。お客様情報入力はお間違えないようお願い申し上げます。

お客様番号
（ＩＤ）

半角英数・６ケタ　例/999999

お名前

全角漢字例／山田若子

フリガナ

全角カタカナ例／ヤマダワカコ

電話番号

- - 半角英数　例/075-352-0355

性別

女性男性

メールアドレス　

	半角英数　例／info@jubelia.co.jp
※お返事メール送信先を入力ください

生年月日

年月日半角英数例/30年2月5日

【お返事を郵送でご希望の方は『郵便番号・ご住所』をお知らせください。】
住所	〒 - 半角英数　例/〒600-8430

ご相談の内容によっては、“お尋ねメール”でご連絡させて頂く事がございます。ご了承くださいお顔などの画像をお送り頂きますと、より詳細なインストラクションが可能となります。ご協力をお願い致します。デジタルカメラなどで撮った写真はjpg形式にし300kb以下のデーター量でお送りください。
ご相談頂きありがとうございました。お客様情報の未記入項目（赤字は必須です）はございませんか？よろしければ送信するをクリックしてください。